天王补心丹 如何治不寐

　　不寐多由心神失养或不安引起，以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，主要表现为睡眠时间、深度不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，多病程较长，常伴见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁，如疲劳、心境紊乱、社交不适、工作生活能力受损等。其病因与心肝脾肾阴虚及阴血不足有关，其病位在心，主要病机为心肝脾肾阴阳失调，气血失和，心神失养。其病性虽有虚实之分，但临床多见长期不寐致心肾两虚、阴虚血少、虚火内扰而心失所养者。阴虚血少，阴虚阳亢故虚烦少寐，心悸神疲;心动神摇于上则精摇于下;血燥精枯，故大便不利;心火上炎，舌为心之外候故口舌生疮;阴虚生内热，虚火内扰，故见手足心热。《古今名医方论》曰:心者主火,而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安。”故用天王补心丹滋阴养血、补心安神。

　　天王补心丹出自《摄生总要》：“心者神明之官也。忧愁思虑则伤心，神明受伤则主不明而十二官危，故健忘怔忡;心主血，血燥则津枯，故大便不利;舌为之外候，心火上炎，故口舌生疮。是丸以生地为君，取其下入足少阴以滋水，主水盛可以伏火，况地黄为血分要药，一能入手少阴也。枣仁、远志、柏子仁养心神也;当归、丹参、玄参、生心血也;二冬助其津液;五味收其耗散;参苓补其气虚，以桔梗为使者，欲载诸药入心，不使之速下也。”又《名医方论》柯运伯：“心者主火，而所以主神也，神衰则火为患，故补心者，必清其火，而安其神。补心丹用生地为君，取其下足少阴以滋肾水主，水盛可以伏火，此非补心之阳，补心之神耳!……清气如无柏子仁,补血如无酸枣仁，其神存耳;参苓之甘以补心气，五味子之酸以收心气，二冬之寒以清气分之火，心气和而神自归矣;当归之甘以生心血，玄参之咸以补心血，丹参之寒以清血中之火，心血足而神自藏矣。更能假桔梗为舟楫，远志为向导，和诸药入心而安神明。”

　　典型病案：张某，男，50岁。2005年5月16日就诊。不寐反复发作3年，加重3个月。3年前每因劳累后出现入睡困难，多梦易醒，醒后难眠，寐时多则2～3小时，少则终夜不寐。曾口服安定片，谷维素等药治疗无显效。近1个月来，又由过劳上述症状加重，每夜入睡2小时左右，伴有心悸不安，头晕乏力，肢倦神疲，手足心热，口干少津，舌红苔少，脉细数。遂辨为不寐属阴亏血少，心气不足型。治以滋阴养血，补心安神。方用天王补心丹加味：生地黄15g，玄参15g，柏子仁15g，酸枣仁25g，当归15g，天冬15g，麦冬15g，人参10g，丹参15g，茯苓15g，五味子10g，远志15g，磁石30g，生龙骨30g，桔梗10g。七剂，水煎服，日一剂，分早中晚三次温服。

　　二诊：服药后睡眠改善，每夜入睡4小时，心悸不安，头晕乏力，手足心热，肢倦神疲，均缓解;但仍入睡困难，心烦多梦，口干;舌红苔薄,脉细略数。上方重用酸枣仁30g，麦冬25g。七剂，水煎服，日一剂，分早中晚三次温服。

　　三诊：服药后诸症大减，每夜入睡6小时，偶有心烦，舌淡红，苔白,脉细。继服上方,七剂，水煎服。

　　四诊：病情明显好转、稳定，每夜入睡7小时以上，且醒后疲惫尽去，精神悦愉，舌淡红，苔薄白，脉缓。守方十剂以固疗效,随访一年，未见复发。

　　本证由阴亏血少，心气不足致阳盛阴衰，阴阳失交所致。方中重用生地黄滋阴养血，补肾养心，以清热安神，入少阴滋肾水，合玄参滋阴润燥降火，以制虚火上炎，使虚火伏而神自安，两味同为方中主药;天冬、麦冬甘寒滋阴以清虚火;酸枣仁、柏子仁养心安神益智益脾;当归补血润燥安神;人参补气生血，使气旺则血生;五味子益气敛阴生津，宁心安神，助补气滋阴，补心气之耗散;茯苓、远志既养心安神，又交通心肾;丹参益气清心，补血活血，使补而不滞，清郁热而除心烦;朱砂镇心安神以治其标。桔梗载药上行，引入心经，又不使诸药速下。磁石、生龙骨潜阳安神，使阳入于阴。诸药合用，共奏滋阴清热、养心安神，标本兼治之功;滋补阴血以养心神，降痰火以宁心神，使心神有所养而无所忧，则诸症自安。

　　不寐多由情志所伤，劳倦失度，久病体虚，五志过极，饮食不节等导致肝经郁热、阴虚火旺、心脾两虚、痰热内扰等形成阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴，如《灵枢・大惑论》云:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”临床常见不寐长期伤及诸脏，心脾肝肾阴虚及阴血不足，精血内耗，彼此影响。故其病理变化总属真阴精血不足，阴阳不交，故治疗应滋阴养血，补心安神。所以天王补心丹加味是治疗阴血亏虚型失眠的有效方剂。临床应根据阴阳消长规律，从脏腑虚实辨证论治，还应加强精神调摄，身体锻炼，以取得稳固疗效。

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