破除“以药养医”？ 药品“零差价”或适得其反

中国药价虚高医院过度用药的根源是政府对药品价格管制和集中采购政策，而不是以“以药养医”。从中央到地方医疗体制，权威专家把导致药价虚高、过度用药的板子打在“以药养医”上，这完全是病急乱投医行为，搞错了方向。

因此企图通过实行药品“零差价”政策破除“以药养医”，只会适得其反，只会让药价虚高和过度用药更加严重，让人民群众在政府更多财政支出的情况下，看病负担更重。究竟是什么原因导致我国药价虚高过度用药呢?

一、药品进销差价管制才是导致药价虚高过度用药的根源

十八大以前，中国导致药价虚高和医院过度用药的价格管制方面的原因包括两个方面：第一个方面是政府定价，第二个方面是对药品15%加价率的控制。十八后中纪委把国家发改委负责制定药品价格的腐败分子抓了之后，国家发改委基本上放弃了对药品定价权，对药品的价格管制就是只剩下了对医院药品加价率控制，把药品加价率从原来的15%加价率和零加价率。而是实际上对药品加价率的控制才是药价虚高的真正罪魁祸首。我在这里就对加价率控制如何推高药价进行博弈分析。

1.政府定价和15%加价率时博弈分析

第一步就是确定这个制度政策涉及到相关利益人。包括患者、医院、药厂、医生、药监局审批新药官员、发改委定价官员和价格监督检查官员。其中价格监督检查官员就是惩罚那些不按照这个吃人规则执行单位和个人的。

第二步分析每个相关利益人为了实现自身利益最大化选择行为对策。医院为了实现自身不断发展壮大，就要赚钱，它对医生就会这样考核，谁为医院赚的钱多，谁就是优秀的医生，谁就可以拿高工资。由于发改委限定了药品价格和药品的加价率，这就使得医院就倾向医生用高价药。医生也愿意用高价药，一是医院满意，自己就有高工资，二是药商还有回扣给。为什么会这样呢?我举一个例子说明。比如同样治疗感冒的药，有的才5毛钱，有的要100元。由于发改委限定了药品的加价率，如果用0.5元药治好患者，就是不要成本，医院只能赚0.5元，医生创造利润就少，药厂也不可能有回扣。如果医生用100元钱要治好患者，医院可以获得15元利润，还可以从厂家拿回扣。生产0.5毛钱药的药厂要生存，该怎么办呢?唯一方法就是提高药品的政府定价，定价150元就可以打败100元钱的药了。要提高药品政府定价首先要找药监部门，只有新药才能重新定价，老药要变成新药唯一通过造假再给药监部门官员送钱，其次要找发改委定高价，明明成本没有增加多少，怎么能够定高价呢，当然也只能通过造假加行贿，这就是药监局官员抓了一批又一批，国家发改委的制定药价都被纪委抓完了的原因。因为所有医院都用高价药，患者也失去选择的权利，也就只能被迫接受高价药了。

在政府定价和15%加价率情况下，通过博弈分析发现，只有用高价药医院才能赚钱，医生才有高收入，药厂必须停产效果好的低价药，生产高价药，才能生存，药监局和发改委相关官员利用手中权力收钱，患者没有选择余地，被迫接受高价药。

2.药企自主定价和零加价率的博弈分析

药企自主定价和零加价率制度下涉及到相关利益人只是少了发改委定价官员，多了卫生部门统一采购官员。

医院为了实现自身不断发展壮大，一样需要赚钱，就是提高诊疗费来弥补药品加价的损失。医生还是用高价药，尽管不能为医院多赚钱了，但是药商还有回扣给。药厂怎么办呢?首先提高自己政府定价，接着就是行贿药品集中采购官员通过招投标进入医院。只要进入医院高价药就一定可以打败低价药，因为高价药又回扣，低价药没有回扣。而且在目前这种体制下，往往高价药都能竞标成功，网上曝出同类药品价格高出20倍反而竞标成功的案例。自主定价和零加价率制度下，人民群众看病只会更加贵，因为药价降不下来，诊疗费又上涨几倍。发改委、药监局权力弱化了，但是又产生了一个权力更大权力更加的药品集中招标采购部门。

药企自主定价和零加价率情况下，通过博弈分析发现：医院只能靠提高诊疗费赚钱，但是医生还是只能用高价药才有高收入，药厂也还是只能生产高价药才能生存，药监局、发改委官员不能通过定价环节腐败了，但是组成一个由药监局、发改委、卫生部联合组建一个权力更大权力更加集中的药品集中招标采购部门继续收钱，药价继续偷偷推高，诊疗费名正言顺上涨了好几倍。个个医院都收高价，患者完全没有选择，患者看病更贵了。

实际上，自从试试公立医院药品零差价之后，药品价格比过去确实更高，便宜药医院都不用，政府和患者掏钱都更多了，而且还造成了公立医院生存困难。并且药店同样药品价格仍然比医院价格低。为什么呢?零差价销售，药品销售量仍然由回扣决定，药品价格越高回扣才能越多，而医院少了15%收入一样就要财政补贴或者从患者那里刮回来。并且药品集中采购还增加了一个大权力更加集中的超级腐败部门--药品集中招标采购部门。

二、根除看病贵的政策建议

1.药品都由医院自主采购和自主定价

为什么药品由医院自主采购和自主定价就能降低药品价格呢?下面我就对在自主定价和任意加价率政策下的各方行为博弈分析。

没有加价率控制，各利益相关方各自会采取怎样行动呢?还是以前面例子说明：医院就会采购性价比最高药品，会鼓励医生用性价比最高药，医院就可以把5毛钱药卖给患者90元，医院就可以赚89.5元，比原来卖给患者100元的还药多赚74.5元，而患者还少花了10元钱。这样医院赚到钱就更多了，医生也可以拿更高合法收入，也就没有医生会冒着违法犯罪的风险拿回扣了。医院用药越便宜，治疗效果越高，医院声望就会越高，患者也会选择治疗效果好，收费便宜医院就医治病，医院生意就会越好。别的医院为了拉生意，就可能0.5元药只收80元就能治好病。这样下来，医院用药就会越来越便宜。生产100元的药企业想要生存，他们只能降低生产成本，降低价格，生产出比0.5元药性价比更高的药才会有医院使用他们的药，这样药厂才能生存了。那个只会推高药价的药品集中采购部门也就没有任何存在意义了。

在自主定价和任意加价率的情况下，通过博弈分析发现：医生用性价比最高药，医院赚钱就最多，医生收入最多，医院收费越低，生意就越好，药厂只有生产出性价比最高药才能生存，患者哪里收费便宜效果好就到哪里治疗。那个毫无价值的药品集中采购部门可以解散了，到别的急需人员单位去，可以为国家节约大量人力资源。

2.创新医保报销制度设计

医保报销新制度方案总的来说就是：我国无论是新农合、城镇居民医保，还是职工医保，都是实行门诊不要钱，住院费按照病种设定报销限额标准，在限额标准内全部报销，超过部分不报销。

具体方案：医保管理中心确定首先把疾病分为大中小三类，每一类病都可以选择一个首诊医院。患者交医保时选择首诊医院，患者可以三类疾病都选择一个首诊医院，也可以两类疾病选择一个首诊医院，另一类疾病选择一个首诊医院，还可以三类疾病各选择一个首诊医院。医保中心把门诊费用和住院费都打包给首诊医院，这里有一个问题就是必须科学划分三类疾病门诊和住院费用。为了避免患者都选择最好三级甲等医院，这里的门诊费用和住院费用不包括挂号费和检查费用，挂号费和检查费都实行医院自主定价。这样设计，穷人就可以选择小诊所作为小病首诊医院，享受免费服务，有钱人就可以多出钱选择更好医疗服务。首诊医院一年一选，小诊所在首诊医院可以进行双向选择，小诊所可以提前通知医保中心哪些人不可选择其为首诊医院。

三、药品价格和医保报销新制度制度的好处分析

一是穷人看得起病了。原 来穷人小病扛，或者自己掏钱到小诊所买点药，新制度下小病到小诊所看不要钱了。中病到乡镇医院或者社区医院，挂号费和检查费也很少，大病也可以得到基本治疗，不用等死了。

二是极大限度减少过度治疗。 有钱人也不担心过度治疗了，因为除了挂号费和检查费，门诊医药费是免费，患者小病就不会要求住院了，医院医生也不会乱用药，多用药了，因为用药越多，医院的成本就越高。尽管穷人和原来相比，多享受了国家医保补贴好处，但是富人也不会多掏钱，因为过度治疗减少了。而且医疗资源浪费减少后，看病难问题就相对减轻。

三是医院可以赚到更多钱。 新报销制度下，患者总支出会减少，特别是穷人支出会显着减少，富人支出基本不变，国家支出根据经济增长而增加情况下，医院毛收入会略有减少。但是医院成本会大幅度减少，原来报销制度下一个感冒总收入1000多元，但是成本也有七八百。而在新报销制度下治好感冒物化成本一般都不会超过50元，甚至大多数不超过10元。医院在药品和器材方面成本将降低50%以上。

四是实现药厂药品的优胜劣汰。 原来报销制度下，药品越贵就越有市场。因为药品越贵，医院才赚得越多，医生拿的回扣才越多。因此，在我国医药领域就出现了高价药淘汰低价药，性价比低的药淘汰性价比高的药等劣胜优汰的逆淘汰现象。

五是融洽医患关系。 原来报销制度下，患者花钱越多，医院赚钱就越多，新制度下患者花费费用越少，医院就赚钱越多，实现了医患利益一致性。这样医患关系必然会发生好转，逐渐变得融洽起来。